Hầu như chúng ta ai cũng mua bảo hiểm y tế nhưng lại không nắm được rõ các danh mục được bảo hiểm này chi trả. Bài viết này sẽ cung cấp cho bạn các thông tin cần thiết nếu như bạn đang có ý định sử dụng bảo hiểm y tế để bớt được một phần chi phí tại bệnh viện. Hiện nay, bảo hiểm y tế đang áp dụng chi trả đối với sáu đầu danh mục chính.
Mục lục
Chi phí khám bệnh
Căn cứ Khoản 1 Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Mức chi trả này là bao nhiêu sẽ được tính dựa trên cơ sở chi phí trực tiếp và tiền lương để đảm bảo việc khám cho người bệnh được đầy đủ. Cụ thể, Khoản 1 Điều 3 của Thông tư 15/2018/TT-BHYT quy định:
“1. Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá khám bệnh
a) Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác khám bệnh;
b) Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh;
c) Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình khám bệnh.”
Chi phí ngày giường
Căn cứ Khoản 2 Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả chi phí ngày giường trong trường hợp nằm tại cơ sở tuyến huyện trở lên. Ngoài ra, BHYT cũng sẽ chi trả chi phí ngày giường trong trường hợp nằm không quá 03 ngày ở trạm y tế xã hoặc 05 ngày ở vùng có điều kiện khó khăn. Mức tính bảo hiểm được quy định tại Khoản 2 Điều 3 của Thông tư 15/2018/TT-BHYT.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật
Căn cứ Khoản 3 Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: Người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh sẽ được BHYT chi trả chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn. Đối với các dịch vụ do cán bộ tuyến trên thực hiện mà chưa được phê duyệt giá thì BHYT sẽ chi trả bằng tuyến dưới. Mức tính bảo hiểm được quy định tại Khoản 3 Điều 3 của Thông tư 15/2018/TT-BHYT như sau:
“3. Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ kỹ thuật y tế
a) Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, đồ vải; văn phòng phẩm; thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế sử dụng trong quá trình thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật y tế;
b) Các chi phí quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều này phục vụ cho việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật y tế theo yêu cầu chuyên môn.”
Chi phí thuốc men, hóa chất, vật tư y tế
Căn cứ Khoản 4 Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: Các chi phí thuốc men, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá các dịch vụ kỹ thuật cũng sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả. Mức chi trả theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung cấp tới người bệnh theo quy định của pháp luật hiện hành.
Chi phí máu và các chế phẩm máu
Căn cứ Khoản 5 Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: Quỹ Bảo hiểm y tế cũng sẽ chi trả cho bạn chi phí máu và các chế phẩm máu khi khám chữa bệnh có BHYT. Việc chi trả này sẽ thực hiện theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT. Bạn có thể tham khảo thêm Thông tư này nếu như muốn biết thêm chi tiết.
Chi phí vận chuyển người bệnh
Căn cứ Khoản 6 Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH về Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: Quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí vận chuyển người bệnh. Cụ thể là “Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”.
Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT là chỉ các đối tượng do ngân sách nhà nước đóng. Chi tiết các nhóm trong quy định:
“d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;”
“e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;”
“h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;”
Trên đây là sáu danh mục được Bảo hiểm y tế chi trả. Căn cứ pháp luật cho những thông tin trên là Quyết định 1399/QĐ-BHXH, Thông tư 15/2018/TT-BHYT, sửa đổi bổ sung Luật BHYT số 46/2014/QH13. Nếu như bạn vẫn muốn tìm hiểu thêm thông tin, hãy tham khảo các văn bản luật được nêu trong bài viết này.
